Введение

Актуальность данного исследования обусловлена дефицитом информации по целому ряду направлений, касающихся диагностики и лечения вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых. Особенно это касается т.н. идиопатической Х-образной деформации, которая некоторыми авторами рассматривается как следствие остановившейся в процессе своей трансформации физиологической вальгусной деформации (Tachdjian M. O., 1990; Ganavi R. 2016). Преодолев рубеж 18-летия, такие пациенты выходят из-под наблюдения детских ортопедов, имея, как правило, целый комплекс нарушений опорно-двигательной системы. Отсутствие четких критериев нормы и границы между физиологической особенностью и патологическим состоянием затрудняет определение показаний к хирургическому лечению. Это приводит к существенному снижению качества жизни таких пациентов в молодом возрасте и способствует раннему развитию и прогрессированию деформирующего артроза коленных суставов.

Описаны различные методы хирургической коррекции данного состояния. Устранение деформации состоит из трех основных элементов: остеотомия, коррекция и фиксация. В литературе имеются самые противоречивые мнения о каждом из этих элементов. Предлагаются различные по виду, уровню и форме остеотомии. Для фиксации применяются практически все известные ныне виды остеосинтеза – накостный, интрамедуллярный, внешний. Внешние фиксаторы, в свою очередь различаются по своим конструктивным особенностям (классические аппараты Илизарова, гексаподные системы и пр.) (Губин А.А. с соавт, 2016; Илизаров Г.А., 1968; Соломин Л.Н., 2005). Одни авторы применяют постепенную коррекцию, другие – одномоментную. Такое многообразие различных подходов к решению одной проблемы говорит о её нерешенности и трудности выбора оптимального варианта.

Удивительно, что даже в период расцвета и широкого освоения и внедрения метода Илизарова эта тема не получила своего развития в виде каких-либо обобщающих работ. Встречается много публикаций, касающихся корригирующих остеотомий в области коленного сустава, в которых рассматриваются различные методики исправления деформации нижних конечностей у пациентов с уже развившимся деформирующим артрозом (Sternheim A. с соавт., 2011; Watanabe K. с соавт., 2008). Нельзя не учитывать, что в настоящее время внедрение того или иного метода остеосинтеза связано с просветительской работой фирм, производящих конструкции и инструментарий для этого. Здесь абсолютное лидерство занимают методики накостного остеосинтеза. Не рассматривая вопросы высокой стоимости данных конструкций, их импортное производство и другие подобные аспекты, необходимо сказать, что эти технологии существенно уступают по своим возможностям отечественным методам, основу которых заложил Г. А. Илизаров.

Вальгусная деформация является доказанным фактором, способствующим развитию артроза коленного сустава (Van Heerwaarden R. с соавт., 2017). Логично было бы предположить, что расширение показаний к корригирующим остеотомиям, направленным на устранение данного вида деформации, позволило бы в определенной мере сократить количество пациентов, находящихся в зоне риска развития гонартроза. Однако из-за отсутствия четких показаний к корригирующим остеотомиям им отказывают в этой операции. При вальгусной деформации довольно быстро в молодом возрасте развивается несостоятельность связочного аппарата коленного сустава и поражение хрящевой поверхности сустава. В итоге первое хирургическое вмешательство, которое предлагается таким пациентам – это эндопротезирование. Все специалисты, занимающиеся этой проблемой, отмечают серьезные технические трудности, с которыми приходится сталкиваться при выполнении тотальной артропластики коленного сустава (Игнатенко В.Л. с соавт, 2011; Пильни Я., с соавт, 2015). Представляется логичным устранять основные виды деформаций до того, как идти на операцию по замене сустава. В последние годы наметилась тенденция поступать именно таким образом. Еще более логичным и обоснованным является устранение деформации до развития гонартроза или несостоятельности связочного аппарата, в молодом возрасте. Однако из-за указанных выше противоречий в толковании нормы и патологии это исключительно важное профилактическое направление не получило пока еще адекватного развития.

Перечисленные выше противоречия и нерешенность проблемы лечения взрослых пациентов с вальгусной деформацией нижних конечностей обусловили высокую актуальность данной проблемы.

Целью работы явилась разработка принципов и оптимизация техники хирургической коррекции вальгусной деформации на уровне бедра и голени у взрослых пациентов.

Задачи исследования

1. На основании данных литературы изучить особенности формирования и развития различных видов деформации и определить оптимальный метод коррекции вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых пациентов.

2. Изучить особенности идиопатической Х-образной деформации нижних конечностей и оценить результаты хирургической коррекции данного вида деформации.

3. Изучить особенности приобретенной вальгусной деформации нижних конечностей и оценить результаты хирургической коррекции данного вида деформации.

4. Оптимизировать методику хирургической коррекции вальгусной деформации с целью профилактики осложнений и получения оптимального анатомического и функционального результата.

Научная новизна

Впервые в обобщенном виде представлены наиболее часто встречающиеся виды вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых пациентов, изучены их особенности и проведен сравнительный анализ.

Впервые идиопатическая Х-образная деформация нижних конечностей представлена и изучена как нозологическая единица, разработана классификация данного вида деформации с учетом степени и стадии процесса.

На основе классификации разработан алгоритм хирургической коррекции данного вида деформации, который позволяет определить оптимальный уровень остеотомии и величину коррекции.

Проанализированы результаты хирургической коррекции идиопатической Х-образной и приобретенной вальгусной деформации с позиции оценки качества жизни.

Практическая значимость. Разработанные методы диагностики и оценки особенностей наиболее часто встречающихся у взрослых пациентов видов вальгусной деформации позволяют определить показания и противопоказания к хирургической коррекции, вид и объем коррекции. Рассматриваемый вариант постепенной коррекции различных видов деформации в рамках одного оперативного пособия позволяет получить оптимальный анатомический и функциональный результат при сложных видах деформации. Малоинвазивная методика на основе внешнего остеосинтеза позволяет существенно снизить количество осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Вальгусная деформация нижних конечностей, независимо от этиологии, является одним из основных факторов нарушения нормальных осевых и угловых взаимоотношений в коленном суставе, что способствует развитию и прогрессированию деформирующего артроза;

2. Несмотря на превалирование во внешних проявлениях именно вальгусной деформации коленного сустава, в подавляющем большинстве случаев имеются также другие виды деформаций: ротационная, разная длина ног, угловая деформация в боковой проекции (рекурвация). При планировании объема и вида операции необходимо учитывать все имеющиеся виды деформации и, по возможности, устранять их;

3. Распределение мягких тканей на нижних конечностях является одним из факторов, которые влияют на формирование вальгусной деформации и усиливают её негативное влияние на биомеханику.

4. Приобретенная вальгусная деформация характеризуется наиболее сложными, нетипичными видами осевых и угловых отклонений, а также формированием т.н. патологического посттравматического очага в зоне предыдущих травм и хирургических вмешательств. Это необходимо учитывать при выборе уровня остеотомии.

5. Внешний остеосинтез на основе циркулярных замкнутых конструкций аппарата Илизарова является универсальным методом коррекции деформаций любой сложности и локализации.

Внедрение полученных результатов в практику

Алгоритм ортопедического обследования и оперативного лечения взрослых пациентов с различными видами вальгусной деформации нижних конечностей внедрен в повседневную практику следующих лечебных учреждений: ГБУ ГКБ им. В. П. Демихова ДЗМ, МБУЗ Люберецкая ЦГБ № 1 Московской области, ООО «Медгарант» (г. Железнодорожный).

Апробация работы. Материалы работы представлены на:

– II конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы – настоящее и будущее», 13–14 февраля 2014 г. (г. Москва);

– Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная травматология, ортопедия и хирургия катастроф», 14–15 мая 2015 г. (г. Москва);

– XI Всероссийском съезде травматологов-ортопедов, 11–13 апреля 2018 г. (г. Санкт-Петербург);

– на международной научно-практической конференции «Илизаровские чтения», 14–16 июня 2018 г. (г. Курган);

– на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, травматологии, ортопедии и артрологии РУДН;

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 работ, в том числе 2 из них в печатных изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций соискателей на ученую степень кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, содержит 34 таблицы и 57 рисунков. Список литературы включает 170 литературных источников, из них 28 отечественных и 142 иностранных.

Формирование формы нижних конечностей в детском возрасте.

Как следует из названия данной работы, основное внимание уделено коррекции вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых. Но для того, чтобы перейти непосредственно к этой теме, необходимо кратко отметить те особенности, которые характерны для детского возраста. Динамика изменения формы нижних конечностей исключительно важна для понимания возрастных различий и обеспечения преемственности на этапах оказания специализированной помощи пациентам с деформациями нижних конечностей, многие из которых формируются в детском возрасте. За исключением относительно небольшого количества приобретенных (в основном посттравматических) деформаций, большая часть ортопедических проблем у взрослых закладывается в детстве и связана с особенностями формирования скелета.

Внешний вид человека с течением времени постоянно меняется. От рождения и до закрытия ростковых зон антропометрические параметры (длина, форма и угловые взаимоотношения) костей подвергаются постоянным изменениям. В детском возрасте, в период роста и развития организма относительно быстрое изменение пропорций является физиологическим процессом. Этот процесс предсказуем и имеет определенные закономерности, последовательно проходя несколько стадий. У девочек этот процесс завершается к 16, у мальчиков – к 18 годам. Поэтому большинство проводимых в мире антропометрических исследований ограничивается как раз этим возрастом (16–18 лет) [20; 30; 77; 134; 148].

Считается типичным, что у новорожденного имеется варусная деформация, которая затем постепенно уменьшается, и к 2 годам ноги ребенка становятся практически прямыми. Позже, наоборот, развивается вальгусная деформация. На рисунке 1 представлена динамика изменения формы нижних конечностей в детском возрасте [78; 89; 134; 148].\

Рисунок 1 – Динамика изменения формы ног у детей по Tachdjian M. O. [149]

В норме у детей форма ног меняется следующим образом: от рождения до 1,5 лет варус 10–15°; 1,5–2 года – прямые ноги, 0°; от 2 до 4 лет вальгус 12°; от 4 до 8 лет вальгус 7° [70; 77; 134; 148].

Нормальная динамика формирования нижних конечностей является отражением общего физического здоровья ребенка. Патология формирования скелета и возрастание потенциального риска каких-либо заболеваний имеет следующие признаки:

– односторонняя деформация;

– прогрессирование деформации (в частности, постепенное увеличение вальгуса в возрасте старше двух лет);

– превышение отношения расстояния между внутренними мыщелками бедренной кости к расстоянию между внутренними лодыжками в 2 раза по отношению к возрастной норме;

– отставание в росте более чем на 25% по отношению к возрастной норме [70].

При рассмотрении данной проблемы необходимо понимать, где находится граница между нормой и патологией. Кажется очевидным, что само понятие «деформация» должно являться признаком патологического состояния. Однако, как следует из контекста многих публикаций, это не всегда так. В настоящее время существует несколько терминов, которые описывают вальгусную деформацию и являются практически полными синонимами. В русскоязычной литературе наиболее часто употребляемыми терминами являются: «вальгусная деформация нижних конечностей», «вальгусные колени», «Х-образная деформация» и производные от них. В англоязычных публикациях чаще всего употребляются обороты «knock-knees» и «genu valgum». Условно можно считать, что «knock-knees» ближе к физиологическому состоянию. «Genu valgum», наоборот, характеризует патологические состояния [80]. Большинство публикаций, посвященных рассматриваемой проблеме, концентрирует основное внимание на коленном суставе, фактически проводя параллель между вальгусной деформацией нижних конечностей и вальгусной деформацией коленных суставов. В частности, в одном из словарей приводится следующее определение: genu valgum (лат. genu колено, valgus изогнутый наружу, кривой) – это деформация коленного сустава с образованием открытого кнаружи угла между голенью и бедром [3]. Наиболее удачным и универсальным определением можно считать следующее: «Valgus – это термин, описывающий угловое отклонение кости, расположенной дистально от сустава или нижерасположенной части кости по отношению в верхней части, в сторону от средней линии. Genu valgum характеризует knock-knees» [70]. Это уже более широкое понятие, предполагающее наличие вершины деформации не только на уровне сустава, но и на протяжении диафиза. Именно такое толкование данного состояния мы приняли за основу при дальнейшем развитии данной темы.

White G. R. c соавт. разделяют деформацию типа «genu valgum» на физиологическую и патологическую. К физиологической они относят вальгусную деформацию (knock-knees) и кажущуюся «genu valgum» (apparent genu valgum), основными признаками которой являются полные бедра, ротационная деформация и плоскостопие [165]. Ротационный компонент в таких наблюдениях имеет важное значение, так как антеверсия бедра приводит к компенсаторной антеторсии голени, формируя, таким образом, не совсем соответствующее истине впечатление вальгусной деформации, которая на самом деле является ротационной [45; 57; 90; 102; 113; 165]. В следующих главах этот момент будет обсуждаться дополнительно, поскольку взрослые пациенты, которые обращаются за консультативной и хирургической помощью, имеют, как правило, все указанные виды деформаций, выраженные в значительной степени. Классификация патологической ВДНК по White G. R. с соавт. представлена в Таблице 1.

 

Таблица 1 – Классификация патологической вальгусной деформации (по White G. R. с соавт.) [165]

Этиология	Вид деформации
	Название на английском языке	Название на русском языке
Идиопатическая	Unresolved physiologic valgus Lateral femoral hypoplasia	Неразрешившаяся физиологическая вальгусная деформация за счет гипоплазии бедра
Посттравматическая	Malunion Physeal arrest Metaphyseal tibial fracture	Неправильно сросшиеся переломы, закрытие зоны роста
Метаболическая	Rickets Renal osteodystrophy	Рахит, ренальная остеодистрофия
Нейромускулярная	Cerebral palsy Paralytic conditions (e.g.,  poliomyelitis)	Церебральный паралич, полиомиелит и пр.
Инфекционная	e.g., osteomyelitis	Остеомиелит
Общее заболевание	Juvenile arthritis Osteochondrodysplasia Osteogenesis imperfecta	Ювенильный артрит, остеохондродистрофия, несовершенный остеогенез

 

У детей патологическая ВД встречается значительно реже, чем физиологическая. Условной границей между ними можно считать превышение тибиофеморального угла более чем в два раза по сравнению с нормой [61; 145]. При патологической ВД поражается, как правило, одна конечность [61; 134; 144]. При выборе вида и объема коррекции это позволяет использовать противоположную, непораженную конечность как эталон. При рассмотрении возможности хирургического лечения деформаций, локализующихся на обеих конечностях, необходимо учитывать объективные критерии, к которым относятся т. н. референтные линии и углы [13; 22; 28; 11;120].

Идиопатическая вальгусная деформация многими авторами относится к патологической и фактически является продолжением и результатом неразрешившейся или, точнее, остановившейся в своем развитии, физиологической деформации (unresolved physiologic valgus). Характерными признаками являются ожирение, плоскостопие, наружная ротация, повышенная эластичность соединительной ткани, которая в данном случае проявляется слабостью, а в некоторых случаях несостоятельностью внутренних боковых связок [8, 19; 94; 106]. Этому виду деформации будет уделено особое внимание в следующих главах.

Посттравматическая ВДНК у детей связана либо со сращением переломов в неправильном положении в результате неадекватной репозиции, либо с поражением ростковой зоны. Типичным является неправильное сращение в метафизарной зоне большеберцовой кости и травматическое поражение ростковой зоны в дистальном эпифизе бедренной кости [51; 81; 130; 135;  152; 153].

Деформации, связанные с метаболическими нарушениями, имеют определенные особенности. Для витамин-Д-резистентного и витамин-Д-дефицитного рахита характерна варусная деформация, для почечной остеодистрофии – вальгусная деформация, хотя очень часто встречаются исключения из этого правила. В основе лечения таких состояний лежит, в первую очередь, коррекция обменных процессов [53].

Нейромускулярные деформации, как правило, поражают все отделы конечности, включая стопу. Такие деформации в меньшей степени поддаются хирургической коррекции путем выполнения остеотомий, поскольку проблема состоит в мышечном дисбалансе [69.].

К деформациям инфекционной этиологии можно отнести гематогенный остеомиелит. Локализация процесса вблизи суставов приводит к поражению ростковых зон и формированию самых разнообразных по виду и величине деформаций (в том числе вальгусной). Часто пораженная конечность отстает в росте [6;133].

При общих заболеваниях, к которым относятся ювенильный артрит, остеохондродистрофия и несовершенный остеогенез, поражаются различные органы и системы. В тяжелых случаях деформации являются одним из наиболее наглядных проявлений заболевания, хотя не всегда основным.

Обследование пациентов детского возраста на предмет выявления деформаций нижних конечностей должно проводиться с учётом этнических особенностей, чему в современной литературе уделяется много внимания [147; 169].

Интересными являются исследования, доказывающие корреляцию между ожирением и развитием деформаций нижних конечностей у детей и подростков [153]. Landauer F. с соавт. (2013 г.) при обследовании 31 подростка в возрасте 14 лет с ИМТ=33.8 ± 1.2 кг/м² в 6 наблюдениях выявили вальгусную деформацию, в 1 случае – варусную. [100]. Необходимо отметить, что для пациентов со многими специфическими ортопедическими заболеваниями характерно ожирение. Это относится к эпифизеолизу головки бедренной кости, болезни Блаунта и целому ряду других заболеваний.

Таким образом, основной особенностью формирующихся в детском возрасте деформаций является тесная связь с нарушением нормальной функции ростковых зон. Если процесс формирования скелета еще не завершен, то воздействие на ростковые зоны является одним из инструментов коррекции деформаций. Блокирование ростковых зон – наиболее распространенный метод корригирующих вмешательств у детей в процессе роста. Естественно, у взрослых этот вид оперативного вмешательства не может быть применен, и основным методом хирургического лечения является корригирующая остеотомия.

При достаточно хорошо организованной системе оказания ортопедической помощи детскому населению далеко не всегда деформации устраняются в детском возрасте. В таких случаях пациенты вступают во взрослую жизнь, имея серьезные ортопедические проблемы.

В настоящее время формальной границей завершения детского возраста является 18-летие. При этом происходит смена врачей, лечебных учреждений, нарушается преемственность. Все это создает дополнительные трудности в оказании помощи этой категории пациентов.

Деформация бедра и голени как фактор развития артроза у взрослых.

После завершения формирования скелета и закрытия ростковых зон отмечается довольно длительный период стабилизации. В пожилом возрасте, на фоне происходящих в организме процессов перестройки костной ткани (остеопороз) процесс изменения формы отдельных частей скелета вновь начинает прогрессировать. Но в данном случае эти изменения уже носят патологический характер. В первую очередь деформациям подвергаются наиболее нагружаемые отделы скелета – нижние конечности и позвоночник. Применительно к взрослым пациентам термин физиологическая деформация не применяется. Если говорить об артрозе коленного сустава, сочетающемся с постепенно прогрессирующей деформацией, то иногда употребляют термин «идиопатический артроз», подразумевая, что в развитии данного процесса отсутствует очевидная причина [4]. Таких пациентов большинство. Но нельзя исключить из рассмотрения деформации, которые появляются у взрослых как следствие определенных заболеваний или травм.

Формирование деформаций нижних конечностей у взрослых обычно ассоциируется с такими причинами, как воспалительные заболевания (ревматизм), первичный остеоартрит, а также неправильно сросшиеся переломы [10, 14, 15]. В последние годы все чаще приходится сталкиваться с последствиями операций, в частности, с гиперкоррекцией при исправлении варусной деформации [63; 132].

Особое значение у лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни, имеют неправильно сросшиеся переломы, т.н. посттравматические деформации. Экспериментальные исследования показали неблагоприятное влияние неправильно сросшихся переломов на смежные суставы. На модели кроликов добивались сращения под углом 30° и проводили гистологическое исследование хрящевой ткани в смежных суставах спустя 34 недели. Изменения отдельных участков хряща были напрямую связаны с неадекватными нагрузками на различные отделы сустава [167]. Исследования на трупах также показали изменение зоны контакта суставных поверхностей при нагрузках [108; 151; 155]. Есть исследования, в которых при обследовании в сроки 6–12 лет после перелома большеберцовой кости демонстрируется взаимосвязь между величиной деформации и изменениями в голеностопном суставе, и в меньшей степени – в коленном. Вовлечение голеностопного сустава в патологический процесс зависит от близости деформации к суставу и от величины отклонения оси от нормального положения. При этом варусная деформация хуже переносится больными, чем вальгусная [128]. Английские авторы при обследовании 143 пациентов спустя 40–43 года после переломов голени также не отмечают выраженной зависимости между нарушением оси голени и развитием изменений в голеностопном суставе. При этом имеется прогрессирование артроза в медиальной части коленного сустава как следствие варусной деформации [109].

Отличительной особенностью посттравматических деформаций является формирование т.н. патологического посттравматического очага. Под этим термином понимают комплекс патологических изменений костной и мягких тканей, имеющих непосредственную связь с травмой, в частности: очаги инфекции, неудаленные имплантаты, рубцовые и трофические изменения мягких тканей и целый ряд других неблагоприятных факторов. Указанные изменения требуют нестандартных подходов при выполнении корригирующих остеотомий в таких случаях. В частности, рекомендуется выполнение пересечения кости в стороне от указанного патологического очага [109].

Описаны наблюдения, когда после менискэктомии артроз коленного сустава развивается у молодых, 30–35-летних людей, несмотря на своевременное консервативное лечение. В 24,5% случаев удаление менисков в возрасте свыше 50 лет неизбежно приводит к развитию дегенеративно-дистрофического процесса в суставе с нарушением биомеханики нагружения суставных концов [12]. К тяжелым формам остеоартроза приводят недостаточно репонированные чрезмыщелковые переломы бедренной кости [27].

Все эти деформации оказывают существенное влияние на биомеханику нижней конечности. Особе внимание при этом уделяется изменению распределения нагрузок на различные отделы коленного сустава и, как следствие, рискам развития дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава. Варусная и вальгусная деформация традиционно рассматриваются в контексте взаимосвязи их с гонартром.

Обсуждая тему взаимосвязи деформаций нижних конечностей и поражения коленного сустава, необходимо, прежде всего, назвать работу Brouwer G. с соавт., (2007 г.), которые на большом клиническом материале доказали влияние на развитие и прогрессирование гонартроза обоих видов деформации (вальгусной и варусной), а также избыточного веса (ИМТ > 25) [40].

По распространенности варусная деформация существенно преобладает. Если говорить о распространенности ОА вообще, то им страдает от 8 до 20% населения, причем поражение коленного сустава в этой категории занимает первое место [26; 101]. Гонатроз характеризуется постепенно и медленно прогрессирующим течением. Интересным является тот факт, что в возрасте до 50 лет это заболевание чаще отмечается у мужчин, а старше 50 лет – у женщин. С учетом того, что гонатроз преобладает у пациентов старшей возрастной группы, то в целом им больше страдают женщины [64; 65; 96; 97]. У женщин это заболевание развивается в 1,2–1,4 раза чаще [66; 84; 97; 118]. Согласно исследованиям, проведенным на североамериканском континенте, у американцев, страдающих гонартрозом, варусная деформация достигает 70%, у канадцев – 76% [33; 47]. Вальгусная деформация в этих популяциях составляет 20–25%. Интересно, что среди японцев значительно преобладает варусная деформация, достигая 93% [97]. Что касается вальгусной деформации, то она в три раза чаще встречается у женщин с гонартрозом, чем у мужчин [33; 39].

В основе патогенеза гонартроза выделяют механические и биологические факторы, а также их комбинации [48]. Механические факторы, в свою очередь, разделяют на статические (нарушение положения референтных линий и углов) и динамические (дисбаланс нагрузок) [48; 117]. К биологическим относятся различные заболевания, в прямом смысле разрушающие ткани, формирующие сустав [75; 119; 126.]. К механическим относятся деформации, которые внешне проявляются изменением формы ног, а на рентгенограммах выявляются в виде отклонения основных осей от их нормального положения и изменением величины углов ориентации суставов [1; 10; 28; 48, 117].

Считается, что варусная и вальгусная деформации способствуют развитию артроза коленного сустава в неадекватно нагружаемом отделе сустава [34; 66; 97; 139]. Трудно сказать, какой из названных видов деформации оказывает более негативное влияние на состояние коленного сустава, а также какой из элементов сустава поражается больше – мыщелки бедра или мыщелки большеберцовой кости. Считается, что при вальгусной деформации поражаются наружные мыщелки бедренной кости. При варусной, наоборот, поражаются мыщелки большеберцовой кости [60;114;124]. Однако мнения на этот счет можно считать противоречивыми [40;45; 57].

Таким образом, постепенно в наших рассуждениях мы подошли к проблеме лечения артроза коленного сустава. И здесь необходимо отметить одну характерную для многих исследований особенность. Очень часто деформации нижних конечностей отождествляют с артрозом, фактически считая их одним из проявлений заболевания. Это привело к тому, что многие травматологи-ортопеды рассматривают возможность коррекции деформаций нижних конечностей исключительно путем выполнения эндопротезирования коленного сустава при появлении признаков артроза. При этом все авторы единодушны в том, что тотальная артропластика коленного сустава у пациентов с вальгусной деформацией в техническом плане является одним из наиболее сложных видов эндопротезирования. Учитывая чрезвычайную популярность эндопротезирования как метода лечения гонартроза, проблема лечения пациентов с вальгусной деформацией в настоящее время рассматривается с позиции преодоления тех трудностей, которые возникают при артропластике коленного сустава у пациентов с вальгусной деформацией. Такие пациенты составляют 10–15% от общего числа тех, кому выполняется тотальная артропластика коленного сустава. [8; 94].

В большинстве исследований причиной отклонения оси традиционно считают дисплазию наружного мыщелка бедренной кости [8;62; 98; 99; 112; 129]. Поскольку такая особенность строения нижних конечностей формируется с детства, точки прикрепления наружных боковых мягкотканых структур располагаются ближе, чем это бывает в норме [8;62; 98; 99; 112]. К мягкотканым структурам, которые приводят к ригидности в области наружной поверхности коленного сустава, относятся: наружная боковая связка, капсула сустава, илиотибиальный тракт, сухожилие подколенной мышцы [99; 112; 116]. Некоторые авторы к этой группе мягкотканых образований также относят заднюю крестообразную связку [132]. Внутренние мягкотканные структуры, наоборот, растягиваются и утрачивают свою стабилизирующую роль. Все это вызывает серьезные технические трудности при выполнении тотальной артропластики коленного сустава.

Типичность выявляемых при обследовании таких пациентов изменений способствовала разработке различных классификаций вальгусной деформации применительно к задачам эндопротезирования.  Ниже в Таблице 2 приведена одна из них [99].

Таблица 2 – Классификация вальгусной деформации коленного сустава по (Krackow K. A., 1990) [99]

Степень	Распространенность	Величина деформации	Возможность пассивной коррекции	Состояние внутренней  боковой связки
1	80%	До 10 град	Пассивно корректируется	Внутренняя боковая связка интактна
2	15%	10–20	Активно  корректируется	Внутренняя боковая связка функционально удлинена
3	5%	Более 20	Ригидность	Внутренняя боковая связка несостоятельная

Как правило, эндопротезирование почти в трети случаев производится по поводу серьезных изменений в суставе, характеризующихся ригидностью и контрактурами, фронтальной нестабильностью [8; 19; 37; 156]. Это создает дополнительные трудности при установке компонентов эндопротеза, заключающиеся в необходимости интраоперационной коррекции оси конечности, в том числе путем выполнения дополнительных остеотомий [73;74]. Кроме того, для достижения хорошего результата может потребоваться установка более сложных и, соответственно, более дорогих конструкций (стабилизированных во фронтальной плоскости или связанных эндопротезов) [91].